Uso de los medicamentos "fuera de la etiqueta".

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Las medicinas en los últimos 60 años han sido etiquetadas con un rótulo que cada día es más fuerte y eso logra confundir al médico y al paciente. Vamos a poner como ejemplo a los "ansiolíticos". Yo entiendo que deben tener un nombre para clasificarlos pero eso no significa que su uso sea exclusivamente para lo que dice la etiqueta, por eso existe el "uso fuera de la etiqueta" o unlabeled uses. Ese uso tiene que ver con su mecanismo de acción que produce otros efectos y se observa con muchas drogas y no solamente con los ansiolíticos. Vamos a ver unos ejemplos: Los "ansiolíticos" se indican para los pacientes con ansiedad (no estoy de acuerdo con esa indicación), pero también se utilizan como "anticonvulsivantes" pero no tienen esa etiqueta. El mejor ejemplo es el diazepam que también se utiliza como "relajante muscular" y no tiene esa etiqueta. También algunas benzodiacepinas de acción corta relajan el músculo liso  y tampoco tienen ese rótulo. Las utilizan para inducir sueño y tampoco están etiquetadas como "inductoras del sueño". Pongo como primer ejemplo las benzodiacepinas (que evito indicar por su efecto adictivo) porqué los médicos y la industria ven como "normal" que este tipo de drogas que tienen solo una etiqueta también se utilicen para otras afecciones, pero cuando un médico utiliza otro tipo de medicamento para una indicación diferente a la de la etiqueta en general es criticado y hasta mal visto. En realidad las etiquetas antes eran colocadas por los farmacólogos que descubrían y clasificaban las drogas. Las benzodiacepinas eran clasificadas como drogas hipnóticas pero con otros efectos como relajar los músculos, sedante (por lo que la utilizan para dormir y para producir sedación superficial y profundo en la anestesia y procedimientos invasivos), anticonvulsivantes, etc.  Toda la comunidad médica acepta estos usos "fuera de la etiqueta". Vamos a ver otros ejemplos de los más aceptados: La Aspirina: En realidad ya se usaba como analgésica y antiinflamatoria en su forma natural desde el siglo V antes de Cristo y en el siglo XVIII se comenzó a utilizar en un te de Sauce blanco como antipirético. Para esa época no existía la industria farmacéutica y todos utilizaban el te sin un rótulo solo por la observación de las virtudes de la corteza de ese árbol. Cuando se logra aislar definitivamente la aspirina y se logra producir quimicamente (laboratorios Bayer), con el tiempo se le van encontrando otros usos más interesantes y que llegan hasta ser más importantes que para los usos al inicio (antipirético y antinflamatorio). Se trata de su uso como "antiagregante plaquetario". Hoy en día se consumen millones de toneladas de aspirina al año por su efecto antiagregante y no como antipirético o analgésico (también es debido a que salieron otros AINES o antinflamatorios que producen menos efectos secundarios y eso desplazó a la aspirina). Este es otro ejemplo del uso "fuera de la etiqueta" aceptado por la comunidad médica mundial. Es decir que si un médico ve a un paciente tomando aspirina como preventivo para un ACV o Infarto del miocardio siempre estará de acuerdo (que su verdadera indicación preventiva es solamente si el pacientes ya presentó una de esas enfermedades es decir se ha demostrado que sirven para evitar un segundo ACV o infarto del miocardio). Vamos con otro ejemplo: El Gabapentin o neurontin. La industria farmacéutica invirtió miles de millones de dólares para demostrar que ese medicamento tenía utilidad como "anticonvulsivante", por supuesto la FDA aprobó su utilización y aceptó los trabajos que demostraban que servía como anticonvulsivante. Hoy en día para lo que menos se utiliza es para anticonvulsivante porqué no sirve para tratar esa afección y en cambio se promociona su uso como "antineurítico" que significa que quita el dolor de tipo neural. Se quiere también utilizar en los trastornos bipolares (me imagino que le van a poner la etiqueta de "estabilizador del humor"). Ese medicamento ayuda muy poco a los pacientes con dolor (logra un efecto a corto plazo pero luego apaga los circuitos de analgesia naturales y el paciente termina tomando mayor cantidad sin obtener resultados). Pero la industria que lo produce necesita, está urgida en recuperar el dinero que invirtió para demostrar que era anticonvulsivante. Bueno esos son ejemplos de medicamentos con uso fuera de la etiqueta que son ampliamente aceptados por la comunidad médica mundial. ¿Por qué eso es así?

Po lo que acabo de mencionar. Cuando un medicamento no cumple con el efecto esperado y ya fue aprobado por la FDA la misma industria promociona su uso fuera de la etiqueta para poder recuperar su inversión y obtener ganancias lógicas de una empresa comercial que ya hizo una inversión. El problema es que existen muchas otras drogas que tienen un efecto maravilloso cuando es indicado fuera de la etiqueta y la mayoría de la comunidad médica mundial no lo entiende o no lo acepta porqué no se le hizo esa promoción (generalmente no se le hace la promoción porqué son medicamentos antiguos y ya los producen cientos de industrias farmacéuticas, ya perdieron la patente las que crearon el medicamento, es decir no es rentable promocionarlos). Estoy haciendo este resumen porqué yo tengo la tendencia a indicar medicamentos fuera de la etiqueta y voy a dar varios ejemplos y explicar su mecanismo para que cuando los pacientes sean alertados por el farmaceuta "ese medicamento es para la tos" o "ese medicamento es un "antidepresivo", etc. ellos puedan entender mi punto de vista y entiendan que el medicamento no es un "antidepresivo" o un "antineurítico", etc. sino un medicamento que produce muchos efectos y por razones comerciales solo tienen una etiqueta (la FDA exige mucho dinero para aprobar el uso etiquetado de las drogas y la industria invierte muchísimo dinero para ponerle una etiqueta a una droga).

El Symmetrel (nombre comercial) o Amantidine: Yo ya lo usaba como antiparkinsoniano desde los anos 90. Ese efecto fue el que se dio a conocer en las investigaciones del fármaco en los años 70, pero en los 80 sale al mercado aprobado como droga antiviral, imagínense un medicamento que es para el parkinson y de pronto se aprueba para las gripes y otras enfermedades virales. Siempre había impresión de los médicos al ver mi indicación pero a finales de los 90 fue aprobada contra el parkinson (no es tan efectiva como antiviral y las dosis que sugerían indicaran los médicos eran muy altas y daban muchos efectos secundarios) fue prácticamente un fracaso como antiviral. Hoy en día por muchos estudios que se vienen haciendo se sabe es anti-stress (baja la adrenalina) y neuroprotector (por su suave bloqueo de los receptores NMDA). Como lo de la parte neuroprotectora es muy importante se decidió crear un derivado del amantidine y por lo tanto inventar una "droga nueva" se trata del EBIXA (nombre comercial) que es el memantine (su estructura es muy parecida al amantidine) y se le hace promoción constantemente en congresos y en programas de televisión. Me atrevo a decir que el efecto más importante del amantidine es el de bajar la adrenalina en los estresados y aumentar la dopamina en los pacientes con parkinson. 

El catapresan (nombre comercial) o clonidina: Se trata de otro fármaco que salió al mercado como antihipertensivo de acción central. Se trata de un excelente medicamento que disminuye la actividad simpática neural y adrenal (frena el sistema nervioso simpático solamente si se encuentra hiperactivo). Ese sistema es parte del sistema nervioso autónomo (el que trabaja sin nuestro conciente y mantiene nuestras funciones). Cuando hay stress el sistema simpático puede aumentar la tensión arterial por intermedio de la noradrenalina elevada o la adrenalina elevada, aumento del simpático neural o adrenal respectivamente.  La clonidina baja esa hiperactividad pero por otro lado ya se sabe que los niños hiperquinéticos tienen el sistema simpático neural muy activo y que la clonidina utilizada en estos niños por muchos grupos de estudios mostraron excelentes resultados. Hoy en día muchos centros la utilizan en niños hiperquinéticos pero no hay nada de promoción porqué no es rentable para las industrias farmacéuticas que la producen. Nunca se escuchará en un congreso actual de psiquiatria a un ponente mostrando las bondades de este medicamento en esta enfermedad. Igual sucede en su efecto para aumentar la hormona de crecimiento, como sedante, relajante muscular,  como antipsicótico y antiagresivo, antidiarreico, inductor del sueño y menormente un efecto que tiene antimaníaco. Pocos médicos conocen estas otras acciones de la clonidina. La mayoría lo reconoce solo como un antihipertensivo y ya. Sobre todo los cardiólogos. Nosotros publicamos hace muchos años sus efectos en la pancreatitis y eso nunca se promocionó. Lo único que se hizo fue inventar otro medicamento que fuera muy parecido a la clonidina, se trata del sirdalud (nombre comercial) o Tizanidina: Su estructura química es muy parecida  ala de la clonidina yo diría que es idéntico. Entró al mercado como "relajante muscular" y muchos médicos han visto que es excelente para inducir sueño y para tratar las migrañas y los pacientes comentan que se sienten sedados. Sus efectos secundarios son los mismos de la clonidina: boca seca y puede bajar la tensión arterial. Casi ningún médico sabe que es idéntico a la clonidina.

El Robitessindem (nombre comercial) o Dextrometorfano: En el mercado es un antitusígeno pero toda la comunidad científica mundial lo reconoce por su efecto cerebral (bloqueo de los receptores NMDA y aumento de la serotonina en agunos rafes del tallo cerebral) que tiene que ver con aumento de la serotonina, analgesia y neuroprotección. Yo lo indico como parte de tratamientos analgésicos y no como antitusígeno. Los médicos en general lo reconocen como antitusígeno y dudan de sus otros efectos. El disminuye la tos porqué disminuye la acción de una sustancia en la médula espinal que se llama sustancia P y que también está relacionada con el dolor. Lo mismo sucede con la serotonina que al aumentar ese neurotransmisor el activa los mecanismos de analgesia relacionados con las endorfinas.

El Yohimbine que viene siendo utilizado desde nuestros ancestros en latinoamérica, especificamente en la selva del Brasil como "afrodisíaco" (de una planta que se llama quebracho) y en África occidental de la corteza de un árbol llamado Yohimbe, fue aprobada hace bastante tiempo por la FDA con el nombre de yohimbine hidrocloride. Se aprobó para la impotencia pero sus acciones son las dependientes de aumentar la actividad de un núcleo del tallo cerebral que se llama locus cerúleus lo que garantiza un efecto Pro cognitivo mejorando la memoria, reflexión, concentración y atención. Eso se logra a dosis muy bajitas de hasta 1 mgr al día que no tienen nada que ver con las dosis utilizadas para la impotencia (hasta 10 mgr al día). También ayuda a los pacientes con narcolepsia que se quedan dormidos en todos lados. Solo tiene una aprobación de la FDA y no hay promoción para esos otros efectos que como yo digo son maravillosos.

En otro capítulo mencionaré otros medicamentos. La lista es bastante larga.

Anorexia nerviosa e hiperinsulinismo. Nuevos hallazgos.

Recientemente el Dr. Fuad Lechín publicó desde Venezuela los resultados de una investigación bastante prometedora para los pacientes con anorexia nerviosa y los pacientes con hiperinsulinismo. En esta publicación Lechín muestra que los pacientes con anorexia nerviosa presentan un perfil neuroquímico de stress que consiste en una hiperactividad de las glándulas suprarrenales secundarias a un exceso en la función del núcleo bulbar C1 e hipoactividad del núcleo noradrenérgico A5. Ese es el perfil de stress que venimos describiendo desde hace varios años en diferentes publicaciones médicas. El autor también menciona que los pacientes con anorexia tienen lentitud o hipomotilidad gastrointestinal como consecuencia del efecto de la adrenalina en el sistema digestivo, lo que produce llenura con pequeñas porciones de comida. En la gráfica que anexo con permiso de "The NEI conections" se muestran los núcleos o centros neuronales que propone el Dr. Lechín para explicar el stress y la depresión.

El LC es el locus ceruleus, un núcleo noradrenérgico importantísimo debido a que libera noradrenalina hacia la corteza pre frontal lo que garantiza el buen funcionamiento cognitivo (memoria, concentración, reflexión, atención y razón). También libera noradrenalina en el núcleo Acumbens lo que aumenta la motivación porqué es un núcleo de recompensa. Este Locus Ceruleus se debe mantener funcionando durante los estados de vigilia logrando el euilibrio del núcleo C1 (que activa las glándulas suprarrenales) y del núcleo A5 (que libera noradrenalina al torrente sanguíneo y frena las suprarrenales). Hay momentos donde se activaría el A5 por necesidad, igual sucede con el C1 sobre todo en las situaciones de stress. Ahora lo ideal es que predomine el locus ceruleus como se muestra en la gráfica. Mas abajo, en la misma gráfica, se puede observar que cuando aumenta el C1 se pierde el equilibrio y hablamos de stress desadaptado. Cuando aumenta el A5 hablamos entonces de depresión.

En el trabajo publicado en Neuroscience & Medicine 2012, vol 3, el autor explica que los pacientes con hiperinsulinismo tienen hiperactividad del A5 lo que produce un exceso de insulina secretada desde las células beta de los islotes de langerhans en el páncreas. La noradrenalina estimula esas células productoras de insulina. En cambio los pacientes con anorexia tienen deficiencia en la secreción de insulina y por lo tanto cursan con hiperglicemia. Los pacientes con hiperinsulinismo cursan con una hipermotilidad del sistema gastrointestinal lo que vacía rápido el estómago y aumenta el apetito. Por eso los pacientes con hiperinsulinismo tienen mayor tendencia a engordar.

El autor medicó a los pacientes con anorexia nerviosa con un medicamento que frena el núcleo C1, se trata de la amantidina, que ya se sabe reduce drasticamente los niveles de adrenalina en la sangre. Los resultados reportan un aumento de peso significativo en estos pacientes asi como normalización de todos los parámetros medidos al final del estudio.

Fuente: "Anorexia nervosa versus hyperinsulinism: The two opposite faces of the coin.Therapeutic effects of neuropharmacological manipulations". Lechin F, van der Dijs B, Pardey-Maldonado B, Baez S, Lechin ME. Neuroscience & Medicine 2012; 3 (1).
http://www.scirp.org/journal/PaperInformation.aspx?paperID=17743

 

El Insomnio

Existen muchos motivos para que se presente el insomnio. Voy a mencionar algunas de sus causas y al final ahondaré sobre el stress como causa de esta alteración del sueño. También mencionaré por qué la depresión es una causa del insomnio. Es importante saber que la lista que menciono a continuación produce insomnio y se puede resolver la afección al tratar la causa: Problemas respiratorios como la obstrucción nasal y la apnea del sueño, trastornos íntimos de la arquitectura del sueño como la distimia y narcolepsia, el uso de drogas estimulantes y/o alcohol, exceso de ruidos nocturnos y cambios de horarios en el sitio de trabajo (enfermeras, vigilantes, cargos con turnos nocturnos, tripulantes de aviones, etc.), ciertas enfermedades que impiden dormir como aquellas que cursan con dolor crónico, etc.  Si se corrigen las causas que producen el insomnio generalmente los pacientes logran dormir mejor. El stress desadaptado cursa con insomnio severo y ese tipo de insomnio es el tema que desarrollaré a continuación.

Vamos a entender primero que sucede a nivel fisiológico (función normal) cuando el individuo duerme y algunos datos sobre el ciclo vigilia-sueño, neurotransmisores y melatonina:

Ver la Fig. 1 para entender mejor la descripción.

fig.1 fases del sueño. la 1 y 2 sueño superficial, 3 y 4 el profundo, la 5  REM.

 

El sueño tiene dos fases: la primera es el sueño de ondas lentas (sueño no REM o NREM) que en la figura son el stage 1, 2 3 y 4. y la segunda es el sueño REM que en la figura 1 es el stage 5. El sueño de ondas lentas tiene 2 primeras sub-fases llamadas SUEÑO SUPERFICIAL, estas dos sub-fases solo sirven para llevarnos a las otras 2 que son el SUEÑO PROFUNDO.  Entonces en las sub-fases 1 y 2 del sueño de ondas lentas solo dormimos superficialmente, es cuando empezamos a quedarnos dormidos pero nos despierta cualquier sonido suave, o es cuando sentimos que nos caemos hacia un vacío fugazmente. Ese sueño no tiene gran importancia, en realidad solo nos prepara para dormir profundo, es el camino para llevarnos a las otras dos fases que son el sueño profundo que es el verdaderamente importante. Es importante el sueño profundo o las sub-fases 3 y 4 porqué es en ese sueño donde verdaderamente descansan las neuronas de la vigilia, del intelecto, de la reflexión, de la memoria, de la concentración y atención. Además en el sueño profundo se libera desde la hipófisis hasta la sangre la hormona de crecimiento la cuál ayuda a crecer a los niños pero a los adultos y niños les aumenta la actividad inmunológica th1 que nos protege contra infecciones virales, hongos y células cancerígenas. Por otro lado, la producción y liberación de esta hormona, disminuye con la edad y el único momento donde se producen pequeñas cantidades (sobre todo en los viejos) es durante los pocos minutos que dura el sueño profundo (fases 3 y 4). Además la hormona de crecimiento repara y regenera tejidos, tiene que ver con la liberación por parte de algunas células sanguíneas de los llamados factores de crecimiento que regeneran células, también estimula a las células madres a nivel de la médula ósea. Toda esta información se encuentra publicada en revistas científicas de fisiología médica. El sueño REM es aquel sueño donde uno sueña y al despertarnos recordamos esos sueños. En esta fase descansa una zona del sistema nervioso central que se llama el hipocampo lo que previene la locura. Las ondas del EEG nos recuerdan a las ondas que se observan cuando estamos despiertos o el estado de vigilia. En ese sueño desaparece el tono muscular por completo en la mayoría de los músculos pero no los de la respiración. Se mueven rapidamente los ojos, por eso se llama REM (en ingles: rapid eye movements). Se cree que los movimientos de los ojos son para seguir las imágenes que vemos en el sueño como si fueran una película. Si el individuo se despierta en ese momento le cuesta levantar las manos o moverse y se puede sentir en un estado onírico. Este sueño es importante pero su exageración es la que se relaciona con las pesadillas.

Existe un ciclo normal VIGILIA-SUEÑO. Cuando predomina un sistema neuroquímico nos encontramos en vigilia y a medida que ese sistema neuroquímico comienza a disminuir aparecen las ondas lentas del EEG que son contrarias a las del estado de vigilia y que, poco a poco, nos llevan al sueño profundo y REM. Es importante saber entonces que en la regulación del ciclo vigilia-sueño cuando predomina el sistema reticular el individuo está alerta, y cuando su influencia decae los sistemas inhibidores inducen el estado de sueño. La adrenalina que se produce cuando hay stress es muy importante para mantenernos en estado de alerta y vigilia y no dejarnos dormir. Está demostrado que la adrenalina que se produce en las glándulas suprarenales secundaria a situaciones de strees desadaptado, actúa en el area postrema del bulbo ( tallo cerebral) , donde practicamente no hay barrera hematoencefálica, y nos mantiene despiertos. El sueño es una necesidad absoluta y su supresión total durante suficiente tiempo produce graves trastornos e incluso la muerte en los animales de experimentación. Una supresión total del sueño en el hombre se tolera sólo si es breve, unas 2 noches. Si persiste más tiempo aparecen trastornos progresivamente graves de la atención, la memoria y la concentración, irritabilidad, alucinaciones e incluso convulsiones. Una supresión del sueño puede tolerarse mucho tiempo, a veces a costa de fatiga crónica.

En la organización del sueño las necesidades de dormir pueden variar de un individuo a otro. Por ejemplo los niños duermen más (necesitan crecer y liberar más hormona de crecimiento). Los adultos sometidos a situaciones de stress o que practican deportes en la noche duermen menos. Los viejos duermen con períodos cortos de sueño profundo y tienen mayor proporción de sueño REM (porqué tienen mucha actividad de la noradrenalina de un núcleo llamado A5 y en el REM hay actividad de esa noradrenalina). Por eso dormitan durante el día en pequeñas siestas.

Existe un "reloj biológico" que tiene relación con factores externos e internos (la luz, la oscuridad, el ph, los ruidos, la alimentación, etc). Ese reloj se encuentra ubicado en el hipotálamo en un núcleo llamado supra óptico. Su lesión altera profundamente el acoplamiento de la vigilia, sueño, apetito, temperatura y la secreción hormonal. Se relaciona con la glándula pineal o epífisis.

La melatonina se segrega durante la noche desde la glándula pineal. que es la epífisis que es diferente a la hipófisis o pituitaria, Esta glándula es fotorreceptora y por lo tanto sensible a la luz y se relaciona con el ciclo sueño-vigilia. Esta glándula se conecta directamente con las células de la retina. Cuando hay luz se bloquea la liberación de la melatonina que se produce a partir de la serotonina. Al disminuir la luz se libera la melatonina lo que favorece la entrada en el sueño, quizás permitiendo el descenso de la temperatura corporal que va ligado a la entrada en sueño de ondas lentas o no REM. La exposición prolongada a la luz, por ejemplo en los viajes transoceánicos en dirección oeste, inhibe la secreción de melatonina y puede ser la causa del síndrome del Jet Lag. Los ciegos tienen trastornos del sueño debido a que pierden la regulación normal del ciclo sueño-vigilia por falta de entrada de luz desde la retina (Aparentemente con la luz se produce la melatonina a partir de la serotonina y al bajar la luz se libera). Los ciegos y los pacientes con Jet Lag responden bien a la administración de melatonina. Esta es un antioxidante excelente.

INSOMNIO Y STRESS DESADAPTADO

El stress desadaptado se produce cuando se agota la producción de noradrenalina de un área del tallo cerebral (núcleo A5) lo que conlleva al aumento de la actividad de la glándula suprarrenal en forma exagerada (un poco para suplir la falta de noradrenalina del núcleo A5). Esta actividad exagerada consiste en una liberación fuera de lo normal de la adrenalina en el torrente sanguíneo. Fuera de lo normal porqué el individuo comienza a secretar grandes cantidades de ese neurotransmisor por motivos que normalmente o en condiciones fisiológicas no debería hacerlo. Es decir, situaciones como comer, ponerse de pie, hacer ejercicios o pequeñas situaciones conflictivas llevan a descargas exageradas de la adrenalina como si el sujeto se encontrara frente a un depredador o en una situación de peligro. Varias causas determinan el stress desadaptado, tales como, las vivencias (pérdidas, exceso de trabajo, enfermedades crónicas, sufrimiento repetitivo, poco descanso, etc.), el genotipo del individuo (algunos podemos nacer con mayor sensibilidad para estresarnos y otros con más sensibilidad para deprimirnos), la supresión crónica del sueño por cualquier razón, etc. También nos estresamos si hay una situación de peligro pero si esta desaparece rapidamente entonces hablamos de stress adaptado. Siempre pongo el ejemplo de una planta principal que manda energía a un pueblo, que en el ejemplo sería la noradrenalina del A5. Si se agota esa planta principal de energía se prende la auxiliar que sería en el símil las glándulas suprarrenales que producen la adrenalina. Si se resuelve rápido o en pocas horas el problema de la planta principal, no se nota entonces la falta de energia por la falla que presentó la planta principal, pero si persiste la falla principal por varias semanas comienzan aparecer fallas de la planta auxiliar porqué no se da abasto para cubrir la demanda y se produce el caos. Así sucede cuando queda la persona respondiendo constantemente con adrenalina por situaciones intensas de stress.

Una de las principales consecuencias de la acción de la adrenalina en el ser humano es el insomnio y la mala calidad del sueño. El insomnio por lo que mencioné de la acción de la adrenalina en el área postrema donde activa el sistema de alerta o vigilia a pesar de querer dormir. Mala calidad del sueño porqué el stress BLOQUEA LA PRODUCCIÓN DE SUEÑO PROFUNDO Y AUMENTA EL SUEÑO SUPERFICIAL Y EL REM. Esto es importantísimo porqué queda el individuo durmiendo superficial por más tiempo de lo normal y ese sueño no es reparador, no descansan las neuronas de la vigilia, no se produce hormona de crecimiento, la persona se despierta con cualquier ruido porqué no está durmiendo profundo, el exceso de REM lo lleva a presentar pesadillas y levantarse continuamente durante la noche. La calidad del sueño es muy mala. Esto sucede porqué la naturaleza es muy sabia y perfecta. No permite que un animal duerma profundo cuando se encuentra en situación de stress prolongado. Estos datos están demostrados en experimentos en ratas y humanos. En situación de guerra donde bombardean las ciudades ningún mortal duerme profundo, tienen que dormir superficial para escapar o protegerse del bombardeo. Los venados, antílopes y ciervos duermen superficial por el peligro que viven en la selva de ser atacados por los depredadores, de manera que si les huele a tigre mientras duerman puedan despertarse y huir. 

Les explico la relación entre el stress y el insomnio debido a que el stress lamentablemente es la causa más frecuente de esta afección y vivimos en esta era moderna bajo un stress continuo que viene en avanzada sobre todo en los últimos 30 años. Las grandes ciudades, los problemas económicos, el trabajar y estudiar con pocas horas de sueño, las pérdidas de seres amados, las situaciones graves de familias con individuos discapacitados o consumidores de drogas, las sociedades con perfil comunitario de patriarcados/matriarcado donde se estresan padres e hijos, los primeros porqué asumen los problemas de los hijos y los segundos porqué no pueden enfrentar las situaciones porqué se acostumbraron a la relación de dependencia con los padres. Puedo mencionar muchas otras situaciones pero lo que quiero ejemplificar es que las situaciones estresantes que se hacen crónicas (de larga data) y no se resuelven producen stress y por lo tanto insomnio. Mi profesor de neuroquímica el Dr. Fuad Lechín empezaba sus clases magistrales diciendo: "Sin stress ni depresión no hay enfermedad". 

Voy a repetir hasta la saciedad lo siguiente: Las llamadas benzodiacepinas no sirven para tratar el insomnio. El tafil (alprazolam), Rivotril y clonax (clonazepam), ativan (lorazepam), valium (diazepam), doricum (midazolam), entre otros son adictivos, apagan todos los circuitos neuronales y lo más importante: BLOQUEAN AÚN MÁS EL SUEÑO PROFUNDO aumentando el superficial. Es decir empeoran la situación de stress inescapable. Estamos preparando una monografía sobre este tema que será publicada en un Journal Europeo este año sobre el peligro de las benzodiacepinas y porqué Inglaterra es el único país en el mundo que las tiene prohibidas. Le pido al lector que busque  en la Web donde actúan las benzodiacepinas para que entienda que estas medicinas son indicadas por los médicos porqué la industria farmaceútica se las impone con la anuencia y consentimiento de la FDA. Ambos a través de los congresos médicos promocionan sus uso solo por razones comerciales. Recomiendo la lectura de estos articulo donde se mencionan los efectos deletéreos de estas drogas:

"Peripheral blood immunological parameters in long-term benzodiazepine users." Lechin F, van der Dijs B, Jara H, Báez S, Lechin ME, Lechin AE, Orozco B, Rada I, León G, Jiménez V. Clin Neuropharmacology 17: 63-72, 1994.

"Benzodiazepines: Tolerability in elderly patients". (Review) Lechin F, van der Dijs B,Benaim M. Psychother Psychosom 65:171-182, 1996. 

"Dependence, Tolerance, and Addiction to Benzodiazepines: Clinical and Pharmacokinetic Considerations". Drug Metabolism Reviews 1978, Vol. 8, No. 1 , Pages 13-28 

Los nuevos medicamentos promocionados contra el insomnio, los llamados "inductores del sueño", análogos de las benzodiacepinas o hipnóticos de tercera generación,  son menos peligrosos porqué aparentemente no modifican la arquitectura del sueño (no alteran el sueño profundo) y no tienen la misma acción de las benzodiacepinas y tampoco son adictivas, pero como neurofarmacólogo no las indico debido a que tienen una acción agonista GABA. Todo medicamento que actúe imitando la acción GABA trae como consecuencia que se apaguen muchos neurocircuitos que a la larga pasan factura y yo siempre recomiendo aumentar el circuito que se encuentre disminuido y bajar solamente el que se encuentre hiperactivo. Estos medicamentos inductores del sueño son el Zolpidem, Zoplicona y Zoleplon. No estoy en contra de su uso como con las benzodiacepinas pero considero que si el paciente se encuentra en situación de stress, es esta afección la que debemos tratar.

Prefiero resolver la situación de stress aumentando los niveles de noradrenalina en el día y bajando los niveles de adrenalina cerca de la noche. La clonidina y la tizanidina disminuyen las descargas de adrenalina nocturna y por lo que expliqué anteriormente favorecen el sueño profundo. En casos severos de insomnio la levopromazina a microdosis de 6 a 12 mgrs por su efecto alfa 1 central favorece el sueño profundo. Si es utilizado con la clonidina sus efectos se potencian. Si se usan dosis más altas no se logra ese efecto. Existen otros medicamentos bastante seguros si se utilizan en dosis bajas para corregir las situaciones de stress. Son la mirtazapina a dosis de 15 mgrs (puede engordar si lo consume por más de 1 mes), Amitryptilina 12,5 mgrs, trazodone no más de 50 mgrs al día, mianserina 7,5 mgrs, Doxepin 10 mgrs y algunos inhibidores de la recaptación de serotonina pero siempre a dosis inferiores que las indicadas para los pacientes deprimidos. Lo ideal es hacer el diagnóstico (si es posible a través de la medición de los neurotransmisores en plasma)  e iniciar el tratamiento médico indicado según los resultados obtenidos. Recomiendo a los pacientes que vienen tomando Arginina que la consuman en el día y no en la noche debido a que bloquean el sueño REM. Recomiendo su uso ya que, se demostró que aumenta la noradrenalina central aparte de otras acciones como aumento de hormona de crecimiento y óxido nítrico. 

DEPRESIÓN E INSOMNIO

La depresión cursa con una deficiencia de serotonina central y un exceso de noradrenalina del núcleo A5. La deficiencia de serotonina está en íntima relación con la desaparición del sueño profundo. Sin serotonina no hay sueño profundo. Muchos pacientes mejoran del insomnio al aumentarle los niveles de serotonina central. En los pacientes deprimidos lo ideal para inducir el sueño es el trazodone a dosis de 50 mgrs al día o la mirtazapina 15 mgrs al día. Se deben evitar las benzodiacepinas por todo lo expuesto anteriormente. Muchos pacientes deprimidos responden muy bien cuando agregamos al tratamiento 5-HTP o tryptophano a dosis de 25 a 50 mgrs al día. Dosis más altas pueden producir efectos diferentes. En el tema escrito en este blog sobre la depresión puede encontrar más información.

Estamos a la orden para responder preguntas relacionadas con este tema.

 
     

Los vértigos, la inestabilidad, los mareos y el desequilibrio.

Un motivo de consulta frecuente es el vértigo o inestabilidad. Los pacientes que acusan ese síntoma en general ya han sido evaluados por neurólogos y médicos otorrinos sin encontrar causa orgánica aparente. Me dedicaré mas a esos casos. Cuando el neurólogo encuentra una causa orgánica (lesión del sistema nervioso central) o el otorrino encuentra lesión del oido medio en general los pacientes son tratados por el especialista tratando de corregir la causa subyacente y muchas veces se curan. En esta sección vamos a describir que patologías se relacionan con este síntoma y que alteraciones neuroquímicas se ven cuando no hay enfermedades orgánicas causantes de esta dolencia. Por otro lado quiero aclarar mas adelante algunos conceptos como el de "laberintitis" muy mal utilizado por médicos y pacientes.

Vamos primero a ver los tipos de vértigos de la clasificación de Drachman y Hart 1972 (en general los pacientes describen esto de maneras diferentes pero vamos a tratar de ubicar el síntoma):

1) Vértigo real: Los pacientes experimentan una ilusión de movimiento falso entre sí mismos y el mundo exterior. Puede sentir que el cuerpo se mueve con el entorno fijo o que el entorno se mueve y el cuerpo permanece fijo. Se acompaña generalmente de náuseas, vómitos y sudoración.

2) Presíncope (mareo): El paciente siente que se va desmayar. Puede sentir las piernas flojas, sudoración y náuseas, no pierde la conciencia. No es un vértigo pero algunos pacientes lo describen como si lo fuera. El médico debe ser acucioso para diferenciarlo del verdadero vértigo.

3) Desequilibrio: Se refiere a la sensación de perder el equilibrio sin percibir movimiento ilusorio o pérdida inminente de la conciencia. En general es caminando o al estar de pie.

4) Inestabilidad o aturdimiento: Es una sensación vaga que no cabe en las otras categorías y a menudo es descrita de manera imprecisa por el paciente. Generalmente el paciente sufre de ansiedad y en las crisis está pendiente del síntoma y se puede acompañar de hiperventilación. Es leve pero como acompaña a la ansiedad el paciente puede magnificar el síntoma. Se puede acompañar de palpitaciones, debilidad general, falta de aire, dolor de cabeza, etc.

Cuando se han descartado causas orgánicas como trombosis cerebral, infecciones virales o bacterianas del oido medio, neuritis viral (infección del nervio auditivo, que es la verdadera causa de la "laberintitis", y que muchos le dán ese diagnóstico a cualquier vértigo que se presente), neuropatía diabética, lesiones del tallo cerebral, otoesclerosis (bastante frecuente en personas originales del mediterraneo), etc nos encontramos con lo siguiente:

Vértigo Postural: El paciente presenta episodios breves de vértigos con los cambios de postura. Por lo común al extender el cuello, levantarse, mover la cabeza, etc. En general cuando se descarta que esté asociado a enfermedades como la infección del oido o alteraciones del sistema nervioso central o del oido medio se debe a una alteración neuroquímica. Nosotros hemos podido ver una relación directa con una defeciencia de serotonina central. Aparte de los ejercicios vestibulares  al aumentar la actividad serotonérgica mejoran los pacientes. El stugerón es un medicamento que aumenta la actividad de este neurotransmisor por eso mejora el síntoma. Con 5 HTP y otros precursores de la serotonina también se observan excelentes resultados.

Síndrome de Méniere: Consíste en un aumento de la endolinfa en los canales semicirculares del oido medio. El oído interno contiene unos tubos llenos de líquido llamados canales semicirculares o laberintos. Estos canales, junto con un nervio en el cráneo, ayudan a interpretar la posición del cuerpo y mantener el equilibrio. En el Méniere aumenta ese líquido lo que aumenta la presión de esos canales. Eso se traduce en la sensación de vértigo pero puede acompañarse de molestias o zumbidos en el oido, disminución de la audición y presión en el oido. No se conoce su causa exacta pero es otra dolencia que hemos visto está relacionada con deficiencia de serotonina central. La terapia neural, diuréticos a dosis bajas y medicamentos pro-serotonérgicos mejoran el cuadro. Pueden recidivar con frecuencia.

Vértigo cervical: El vértigo aparece solo cuando el cuello se encuentra en una posición. No es al movilizar la cabeza como el vértigo posicional. Se puede ver en personas con osteoartritis cervical pero también está en relación a contracturas de la musculatura cervical. La terapia neural mejora estos cuadros así como la fisioterapia y el uso de collarin suave.
Los casos de presíncope o mareo no son vértigos reales. Pueden estar  relacionados con bajas de la tensión arterial, hipoglicémias o deficiencias de la actividad noradrenérgica central. El desequilibrio se vé más en ancianos debido a que la capacidad del sistema nervioso para procesar impulsos sensoriales y controlar los reflejos posturales declina conforme avanza la edad. Las alteraciones de la marcha relacionadas con el equilibrio en ancianos se acentúa sobre todo en entornos no familiares, en piso irregular, o en luz tenue. Aunque no es raro el desequilibrio en la ancianidad, este síntoma en pacientes jóvenes sugiere enfermedad neurológica.
Por último es importante recalcar que la laberintitis no es toda enfermedad que se presenta con vértigo, se trata de una infección del nervio auditivo (VIII par craneal) de origen viral o bacteriano que debe ser tratada con antiviral o antibióticos respectivamente.
 Nuestra experiencia en el tratamiento del vértigo con terapia neural en el área de los peñascos (dos prominencias de los huesos temporales del cráneo) es satisfactoria en la mayoría de los pacientes obteniendo resultados inmediatos y en muchos casos definitivos. Consiste en inyectar a nivel intradérmico una mínima cantidad de agua destilada o lidocaina al 1% en la región de los peñascos. El tratamiento neurofarmacológico evita que recidive la enfermedad.

COLON IRRITABLE (INTESTINO IRRITABLE)

El colon o intestino irritable (CI) es una condición reconocida desde hace más de 60 años como una enfermedad funcional o psicosomática, aunque ya Cervantes sabía de esta enfermedad, cuando en su clásico "Don Quijote de la Mancha" menciona  al escudero de Don Quijote, Sancho Panza, "que de tanto miedo que tiene se acaba de cagar y huele muy mal".
Al mencionar al CI como enfermedad psicosomática o funcional queremos decir que los pacientes después de ser sometidos a muchos estudios de gastroenterología no muestran lesiones orgánicas. Es una afección frecuente y la industria farmaceútica recomienda medicamentos que pueden mantener al paciente con menos síntomas pero cuando los suspenden reaparecen estos de nuevo porque estos medicamentos no tratan la causa de la enfermedad sino que tratan solamente el síntoma. Vamos a describir primero que es el intestino irritable y que alteración lo acompaña, luego vamos analizar los diferentes medicamentos que son utilizados para tratar la afección y al final les mostraré como al tratar la causa del intestino irritable se puede controlar esta enfermedad y hasta en muchos casos curarse.

Los pacientes con CI pueden presentar los siguientes síntomas por un largo período de tiempo, estos síntomas también pueden acompañar otras enfermedades, por lo cual el diagnóstico se hace cuando a través de los estudios gastroenterológicos se descartan otras enfermedades. Los síntomas más frecuentes son: diarrea que alterna con estreñimiento. La diarrea puede tener o no cólicos intestinales. Puede haber solamente diarrea o solamente estreñimiento. Los gases o distensión abdominal son bastante frecuentes, así como, la plenitud intestinal y la sensibilidad extrema a ciertos alimentos que pueden producir gases como los granos, brócoli, coliflor, productos lácteos, etc. El estreñido generalmente se queja de dolor en la parte baja del abdomen hacia el lado izquierdo. Con frecuencia los pacientes con diarrea se alivian de las molestias al evacuar pero reaparecen pronto los síntomas.

En amarillos los plexos neuronales intestinales

Esta afección está intimamente relacionada con una alteración de la motilidad del sistema gastrointestinal. Por lo tanto su relación con una alteración de los neurotransmisores está bien documentada. Hoy en día se le llama al sistema gastrointestinal: "Sistema nervioso enteral" debido a la conexión que tiene con el sistema nervioso. Desde el estómago hasta el ano tenemos receptores para diversos neurotransmisores y también tenemos capas de los intestinos y colon que contienen neuronas como los plexos nerviosos que se encuentran entre las capas musculares. Les comento esto para que se entienda que esta afección está relacionada definitivamente con el stress y la depresión. Los estudios de manometría intestinal ya lo demostraron hace más de 40 años. Lo que está bien documentado es que los pacientes que tienen DIARREA como síntoma predominante generalmente muestran el perfil de stress. La adrenalina mueve el recto y aparece la diarrea generalmente sin dolor. La distensión abdominal o sensación frecuente de gases se debe también a la presencia de ese neurotransmisor. La adrenalina frena el intestino delgado y eso produce distensión o llenura después de comer que es un síntoma típico. En cambio la DEPRESION que consiste en una baja de serotonina se asocia más al estreñimiento. Los plexos nerviosos contienen serotonina (sobre todo los que están en el colon sigmoides cerca del recto) cuando este neurotransmisor se libera se relaja el sigmoides y las heces descienden hasta el recto. Los deprimidos así como tienen baja la serotonina cerebral también tienen baja la de los plexos lo que trae como consecuencia que el sigmoides se comporte como un semáforo en rojo para las heces que vienen bajando hacia el recto (se contrae el sigmoides y no descienden las heces hacia el recto). Todo esto por la deficiencia de serotonina en los plexos de Auerbach y Meissner que son los encargados de relajar el sigmoides. Eso produce dolor en la parte baja del lado izquierdo del abdomen y estreñimiento. Cuando se examina al paciente se palpa "la cuerda cólica" que es el sigmoides muy contraído. Cuando el paciente alterna diarrea y estreñimiento generalmente tiene exceso de adrenalina y baja de serotonina (hallazgos de "stress y depresión"). Toda esta información científica está publicada en los siguientes trabajos científicos realizados en Venezuela:

1) Irritable Bowel Syndrome, Depression and TH-1 Autoimmune Diseases. Lechin F, van der Dijs B. Dig Dis Sci 2007; 52(1): 103-104. DOI 10.1007/s10620-006-9505-6. 

2 )"Two types of irritable bowel syndrome: differences in behavior, clinical signs, distal colon motility and hormonal, neurochemical, metabolic, physiological and pharmacological profiles". Lechin F, van der Dijs B, Jara H, Gómez F, Cabrera A, Jiménez V, Arocha L, León G. Arch Ven Farmac Terap 12:105-114, 1994.

Los medicamentos que son indicados por la mayoría de los gastroenterólogos en el mundo son los siguientes:

VUSCOBRAS: Contiene un antiespasmódico como la buscapina y eso puede ayudar con los cólicos y diarreas (solo para mejorar el síntoma). También contiene una droga que no recomiendo, se trata de un derivado de las benzodiacepinas el OXAZEPAM 10 mgr. No lo recomiendo ya que, estos psicotrópicos son adictivos y apagan todos los circuitos cerebrales que no es la finalidad del tratamiento. Alteran el sueño profundo lo que empeora la situación de stress o depresión que acompaña a estas enfermedades. Al final los pacientes pueden terminar adictos a el vuscobras.

LIBRAX: Tampoco lo recomiendo. Contiene clidinium que reduce el espasmo intestinal y la acidez pero contiene también un derivado benzodiacepínico: el clordiazepoxido el cuál también puede ser adictivo y desequilibra los neurotransmisores cerebrales. Produce a la larga ansiedad que solo mejora si se toma la droga. No lo recomiendo.

DEBRIDAT, COLYPAN, BUMETINA (TRIMEBUTINA): Es un medicamento bastante seguro, a dosis de 300 mgr al día se logra su efecto que consiste en mejorar la actividad neuronal del intestino delgado y colon. Tenemos neuronas en todo el tracto gastrointestinal sobre todo ubicadas en unos plexos que se llaman plexos de Auerbach y de Meissner. La trimebutina regula estos plexos por intermedio de su acción llamada colinérgica y encefalínica (significa que actúa sobre el sistema de la acetilcolina y de las encefalinas que tienen relación con esos plexos). No tienen benzodiacepinas y no son adictivas. El único problema es que al retirarlas reaparecen los síntomas porque regulan pero no mejoran la etiología de la enfermedad.

DICETEL (PINAVERIUM): Se trata de un antiespasmódico por lo tanto solamente va a inhibir la motilidad del intestino. Solo trata el síntoma. Mejora en agudo el cólico intestinal. Es como tomar atroveran o buscapina. No cura la enfermedad.

En los últimos 22 años hemos tratado el colon irritable bajo la guía del resultado de la medición de los neurotransmisores en plasma. Anteriormente se trataban después de medir la motilidad intestinal con la manometría intestinal pero la medición de los neurotransmisores nos muestra si el paciente presenta stress o depresión como hallazgo neuroquímico lo que nos permite corregir la afección directamente sin necesidad de tratar el síntoma. Los resultados son prometedores. La mayoría de los pacientes mejoran sustancialmente. Hemos tenido pacientes con la enfermedad por más de 20 años y en menos de 6 meses de tratamiento acusan mejoría que se mantiene en el tiempo sin tomar después medicamentos. Podemos utilizar debridat o laxantes al comienzo pero el standar de la medicación consiste en corregir el defecto neuroquímico que nos presenta el paciente.