LAMENTABLEMENTE INFORMAMOS

El Dr. Héctor Jara falleció el 28 de  febrero del 2013. Dejamos sus hallazgos y conocimientos plasmados en este blog como un homenaje a su memoria y como un aporte a su amada medicina.

Uso y abuso indiscriminado de los tranquilizantes (benzodiacepinas)

Los tranquilizantes y somníferos en su mayoría pertenecen al grupo de medicamentos llamados benzodiacepinas (aquí las vamos a llamar benzo). Son indicados frecuentemente por médicos y se utilizan de manera indiscriminada por parte de los pacientes y son estos los primeros en darse cuenta, y no los profesionales que ejercen la medicina, que el uso prolongado de esas drogas puede causar problemas.         

Cuando son indicados al comienzo pueden mejoran los síntomas por disminuir la actividad de los neurotransmisores responsables de la ansiedad o del insomnio, pero a medida que se continúan consumiendo y pasa el tiempo el paciente comienza a sentirse muy mal y aparecen una serie de síntomas psicológicos y físicos que van empeorando la vida del este y lo peor es que al tratar de eliminarlos aparece el síndrome de abstinencia que es una condición muy grave que no le permite al paciente dejarlos debido a la adicción que estos medicamentos producen. Es importante saber que las benzo tienen diferente potencia y que las más potentes son el alprazolam (tafil, alpran, xanax, alprax, etc), clonazepan (rivotril y clonax) y el  lorazepan (ativan). Al compararlas con el diazepan (valium) una dosis de alprazolam de 0,5 mgrs equivale a 10 mgs de valium!!!. Es decir si un paciente viene tomando 6 mgrs de tafil eso equivale a 60 mgrs de valium. Esto es muy importante ya que los pacientes que toman alguna de estas tres drogas mencionadas arriba, son más adictos que los que consumen las menos potentes (valium o fluralema).

Las benzo son medicamentos que deben ser indicados solo por breves períodos de tiempo (de dos a cuatro  semanas como máximo). En particular yo evito indicarlas ya que durante 20 años he podido observar los desastres que pueden producir esas drogas. Solo deben indicarse como pre medicación de anestesia o para sedación antes de un estudio invasivo, para suprimir un estado convulsivo agudo y como miorelajante solamente por una o dos semanas. La mayoría de los pacientes que las consumen crónicamente están al tanto y me mencionan que han sido evaluadas por al menos cinco o más médicos y la mayoría de estos no diagnostica la adicción sino que se limitan a cambiar la benzo por otra diferente o de mayor potencia (es como que alguien acuda a pedir ayuda por una bronquitis y es fumador crónico, se le cambie la marca de cigarrillo de Viceroy a Marlboro, por ejemplo). Esta lamentable situación debe ser conocida por todo profesional de la medicina incluidos los psiquiatras que son los médicos que las indican con más frecuencia. Los pacientes también deben estar al tanto, ya que la FDA nunca se pronunciará en contra de su uso debido a las grandes ganancias que produce el uso de estos medicamentos (la FDA solamente informa o alerta sobre el peligro de adicción). El único país en el mundo que logró eliminarlas es el Reino Unido. Fue una lucha por más de dos décadas entre la industria farmacéutica denunciada por los médicos que ganaron gracias al apoyo del gobierno y los medios de comunicación. Hoy en día no se indican como tranquilizantes o somníferos en ese país. Es ilegal indicarlas por más de dos semanas. Muchas revistas médicas se prestan para promocionar su uso descaradamente por razones comerciales (4)

¿Como funcionan las benzo?:

Tenemos un sistema que naturalmente inhibe  a los neurotransmisores que se encuentran hiperactivos, ese sistema se llama GABA, son unas sustancias que se liberan para frenar a las neuronas naturalmente. Si la persona duerme mucho las neuronas liberan GABA y se inhiben las neuronas del sueño. Si la persona está muy activa se libera GABA naturalmente y se inhiben las neuronas de la vigilia. Si hay ansiedad extrema las neuronas liberan GABA y se inhiben las neuronas responsables de la ansiedad. Así sucede en general en nuestro sistema nervioso central. Se concluye entonces que El GABA es un inhibidor natural de las neuronas hiperactivas. A finales de los años 50 se logran producir en el laboratorio las benzo (la primera fue el librium y la más potente un año después fue el diazepan o valium). Se creó un tipo de medicamento que era capaz de frenar las neuronas idéntico a como lo  hace el sistema GABA(eran medicamentos que imitaban al sistema GABA). El problema es que se obvió su efecto adictivo y sus graves consecuencias después de mantener su uso de forma prolongada ( más de dos meses). Como estos medicamentos inhiben todo, comienzan entonces a frenar las neuronas encargadas de sentirse bien, de sentir placer, de la libido, del sueño normal, de la vigilia, de la felicidad, etc. y comienzan a presentar los pacientes un cuadro clínico donde parece que el paciente está enfermo y no es el paciente es el medicamento. Es como querer apagar un incendio en una casa y los bomberos riegan con las mangueras el agua en toda la ciudad para apagar el incendio de una sola casa. Así actúan los medicamentos que imitan al sistema GABA.

Las benzo más utilizadas son el rivotril o clonac, alprazolan o tafil y el lexotanil,  En menor grado el diazepan y ativan. Asi como el vuscobras y librax que son menos adictivos pero también pueden hacer mucho daño.

Síntomas y daños que pueden aparecer con el uso crónico de las benzo:

Los más frecuentes y descritos en la literatura (1) son: irritabilidad, somnolencia, pánico, delirio, despersonalización, alucinaciones visuales y auditivas, alteración de la función sexual, psicomotora e intelectual, debilidad, sonambulismo, depresión, insomnio, amnesia, lentitud mental, hipotensión arterial e insomnio.

Las benzo bloquean el sueño profundo y el sueño  REM por lo tanto alteran la fisiología normal del sueño. Es ilógico que se indiquen para dormir porque estamos alterando la arquitectura normal del sueño. Eso y su efecto inhibitorio generalizado hace que comience aparecer toda la sintomatología que describo arriba.

Está demostrado que el uso crónico de las benzo produce disminución de la inmunidad celular (2)

La cognición y el intelecto empeoran con el uso crónico de benzo (3)

¿Que es el síndrome de abstinencia?  

Se trata de una sintomatología nueva y muy grave que aparece cuando se suspenden o reducen la dosis de las benzo después de su uso prolongado. Son síntomas psicológicos y físicos muy severos. mejoran al retomar la droga y muchos pacientes piensan que la droga funciona y la verdad es que se tomaron su dosis de droga adictiva y por eso se calman. Para tener más información sobre la abstinencia yo recomiendo revisar el manual de la Dra. Ashton experta en adicciones a las benzo. Ofrece en su página en español mucha información. Ver en: ayuda a los adictos a las benzo (5)

Mi recomendación final es:

A los médicos en formación que eviten indicar este tipo de medicamentos. A los médicos con experiencia tratando pacientes con benzo que revisen las historias de esos pacientes y encontrarán que estos nunca mejoran o se hacen crónicos debido al uso del medicamento. A los pacientes les recomiendo evitar tomar benzo por más de dos semanas. A los que ya lo consumen y están adictos leer el manual que menciono y tratar de eliminar esos medicamentos de su vida. Pocos médicos en América piensan como yo pero he tenido contacto con médicos sobre todo del norte de Europa e Inglaterra y lo común es no indicar las benzo porque lo imponga la industria farmacéutica.

Bibliografia:

 1) "Benzodiazepines: Tolerability in elderly patients". (Review) Lechin F, van der Dijs B, Benaim M. Psychother Psychosom 65:171-182, 1996.

(2) "Peripheral blood immunological parameters in long-term benzodiazepine users." Lechin F, van der Dijs B, Vitelli-Flores G, Jara H, Báez S, Lechin ME, Lechin AE, Orozco B, Rada I, León G, Jiménez V. Clin Neuropharmacology 17: 63-72, 1994.

(3) " The Effects of Benzodiazepines on Cognition. Stewart Samantha A. Journal of Clinical Psychiatry, Vol 66 (Suppl 2), 2005, 9-13

(4)  "Use of Benzodiazepines in Anxiety Disorders" Richard I Shader and David Greenblatt, N Engl J Med 1993; 328: 1398-1405, May, 1993.

(5) http://www.benzo.org.uk/espman/bzcha03.htm

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La verdad sobre el Tryptófano y el 5-HTP

Quiero culminar el 2012 con este artículo en vista de la poca información científica en la red relacionada con el tema del triptófano y el 5-HTP.  Muchos escriben sobre el tema según su apreciación (incluidos los médicos) pero no con la evidencia científica que al final es lo que da veracidad y sustentación a la información. Por otro lado en ocasiones mencionan que estos aminoácidos no se deben consumir conjuntamente con medicamentos que aumenten la serotonina y eso no es verdad, ya que, todos los medicamentos que se indican para aumentar la serotonina, a las dosis utilizadas, a la larga agotan las neuronas serotonérgicas y la única manera de evitarlo es con el suplemento del aminoácido triptófano o el 5-HTP.

Soy médico y desde hace 22 años vengo  midiendo los niveles de triptófano en el plasma en sujetos sanos y pacientes con diversas enfermedades, la mayoría con trastornos depresivos, ansiedad generalizada o consumidores (adictos) de tranquilizantes o benzodiacepinas (verdaderos medicamentos adictivos muy promocionados por la industria farmacéutica). También en pacientes que utilizan antidepresivos específicos para aumentar la actividad de la serotonina (ISSR) por más de seis meses y consumidores de valcote, carbamazepina o neurontín o lyrica por años. Hemos publicado en revistas científicas nuestros resultados (ver en este blog el curriculum que está en la invitación al diplomado: curriculum o ir a publicaciones de la UCV ).  Puedo comentar aquí con evidencias y con propiedad que la deficiencia de tryptófano en el plasma no solo produce una enfermedad (la pelagra que hoy en día es bastante infrecuente porque se ve cuando el triptófano casi llega a cero) sino que también se relaciona a deficiencia de la actividad de la serotonina en ciertas regiones del tallo cerebral (rafe dorsal que es un núcleo de neuronas especializadas en producir serotonina y que trabaja conjuntamente con otro núcleo que produce noradrenalina importantísimo que es el locus ceruleus). Esto se traduce básicamente en hallazgos clínicos diversos donde encontramos: pacientes con criterios positivos para depresión mayor o melancólica, trastornos del apetito como la Bulimia y obesidad, hiperinsulinismo, trastornos del sueño, algunas enfermedades autoinmunes llamadas th1 (hipotiroidismo, fibromialgia reumática enfermedad de crhon, artritis reumatoidea, esclerosis múltiple, etc), hipertensión arterial, colon irritable, etc.  No significa que la deficiencia de tryptófano sea la causa, significa que estos pacientes tienen la tendencia genética a una o varias de estas enfermedades y coadyuva, en la aparición de la enfermedad, la deficiencia de tryptófano (en neuroinmunología tryptófano bajo es igual a un perfil neuroquímico que acompaña a esas enfermedades). En algunos blogs que tratan el tema algunos lectores comentan que están promocionando la venta del aminoácido. Yo no lo veo así y en caso de que fuera verdad prefiero el uso de esos aminoácidos al uso indiscriminado de las benzodiacepinas (tranquilizantes como el tafil, alpran, lexotanil, somese, rivotril, clonac, ativan, vuscobras,valium o diazepan, etc) o de antidepresivos (zoloft, paxil, lexapro, prozac, etc) por años. Los alimentos que contienen tryptófano son: las nueces, la remolacha o betabel , la leche, el banano o cambur y el plátano. Yo prefiero el suplemento del aminoácido porque garantiza aumentar los niveles de serotonina mucho más que el alimento (en caso de haber una deficiencia de tryptófano en el plasma). La idea de consumir tryptófano puro es porque disminuimos mucho el radio entre este aminoácido y los de cadena ramificada y aromáticos, lo que lleva a un mejor paso del tryptófano a través de la barrera hematoencefálica hacia el tallo cerebral. El transportador es "promiscuo" y permite el paso de todos los aminoácidos pero si el radio que menciono es alto pasa mucho más tryptófano (el radio es la relación entre tryptófano y el resto de los aminoácidos en el plasma). Si se consume el triptófano con carbohidratos de alto índice glicémico es mejor el paso al tallo cerebral (como una cucharadita de miel) ya que los demás aminoácidos pasarían al músculo gracias al aumento de la insulina (el tryptófano no pasa al músculo por su peso molecular) eso hace que aumente los niveles de tryptófano en el plasma, sube el radio o la relación y pasa el tryptófano al tallo cerebral más eficientemente. Lo otro  importante es consumirlo en ayuna o 3 horas después de haber comido. Así se garantiza que no tiene que competir con otros aminoácidos de la comida. Si no hay tryptófano disponible recomiendo el 5 HTP que es el mismo tryptófano pero hidroxilado en el carbono 5, el cual pasa directamente al tallo cerebral sin transportador y se convierte de inmediato en serotonina. No recomiendo más de 50 mgrs al día de 5-HTP o tryptófano. En realidad prefiero el uso del tryptófano al 5-HTP, ya que, el mismo cuerpo cuando baja la serotonina decide convertir el tryptófano de la sangre en 5-HTP, pero si no hay disponibilidad en el mercado, entonces se usa el 5-HTP que venden en las tiendas naturistas. Los pacientes que cursan con tryptófano bajo debido al consumo crónico de medicamentos son los que toman inhibidores específicos de la recaptación de serotonina (antidepresivos como la sertralina, fluoxetine, cymbalta, paroxetine, etc), liberadores de serotonina como el litio, carbamazepina y ácido valproico. Los consumidores de benzodiacepinas crónicamente también tienen en su mayoría los niveles de tryptófano muy bajos. Recomiendo a los pacientes dosis de 50 mgr al día que deben bajar a las dos o tres semanas a una dosis tres veces por semana para lograr el equilibrio (sobre todo si no se hace la medición del triptófano en el plasma).

Mala publicidad del tryptófano:

A finales de los años 80 y comienzos de los 90 (ya conocía el tryptófano y sus bondades y me estaba iniciando en la neurofarmacología) se describió un síndrome producido supuestamente por el uso del tryptófano que se llamó "miositis eosinofílica". Eran pacientes que tomaban grandes cantidades de tryptófano (hasta 3 gramos al día, las cápsulas venían en presentación de 500 mgr!!) y una empresa japonesa que lo producía contaminó por error con una cepa bacteriana una parte del tryptófano que exportaba para su uso, eso hizo que aumentara una toxina en el medicamento y los 18 pacientes que consumieron esa dosis de tryptófano contaminado sufrieron la enfermedad que consistía en músculos inflamados y aumento de los niveles de eosinófilos en la sangre. Eso hizo que se prohibiera su uso por casi una década pero se demostró que no era efecto del tryptófano sino de la toxina. Comienza entonces a mediados de los años 90 aparecer en el mercado el 5-HTP pero a concentraciones de 50 y 100 mgr. El tryptófano actualmente se comercializa muy poco y no entiendo la razón. Estamos a su orden para aclarar dudas sobre este aminoácido.

Medición de neurotransmisores en plasma. Información para los médicos

 

El estudio de la medición de los neurotransmisores en plasma se viene practicando desde hace más de 35 años pero con técnicas y metodologías que han mejorado cada vez más en cuanto a calidad, exactitud y precisión se refiere. En los inicios se utilizaba el radioinmunoensayo, técnica que no es confiable y actualmente se evita utilizar en la mayoría de los centros de investigación a nivel mundial. Es la ideal para medir altas concentraciones de los neurotransmisores u hormonas (como en el cerebro o líquido cefalorraquídeo) pero no sirve para medir pequeñas concentraciones que son las que se encuentran en el plasma. El método ideal para medir los neurotransmisores en el plasma es el de Cromatografía líquida de alta presión con detección electroquímica en el plasma (HPLC). Si los biólogos o químicos que se encargan de la medición mantienen una buena técnica y controlan todas las variables los resultados prácticamente no mostrarán errores. La medición de neurotransmisores en la masa cerebral y el líquido cefalorraquídeo es más sencilla porque se miden concentraciones elevadas, en miligramos por ejemplo. Sucede lo contrario cuando se miden en la sangre porque las concentraciones a medir son muchísimo más bajas (milmillonésima parte de un gramo y billonésima parte de un gramo que son los nanogramos y picogramos respectivamente). Eso hace que las técnicas a utilizar sean bastante rigurosas y laboriosas para evitar que se comentan errores. Tradicionalmente se miden los metabolitos de los neurotransmisores en plasma y orina o las cartecolaminas directamente (noradrenalina, adrenalina y dopamina) y serotonina en orina a concentraciones mayores pero generalmente esos metabolitos o mediciones no nos aportan tanta información como la medición en el plasma directa de las catecolaminas y serotonina por el método HPLC. Las mediciones en orina solo son útiles cuando queremos descartar elevaciones de 4 a 10 veces el valor normal que es lo que observamos en patologías donde el exceso en la producción es debido a la presencia de un tumor (por ejemplo el carcinoide que produce un exceso de serotonina de hasta 10 a 15 veces los valores normales y el caso de el feocromocitoma que también eleva las catecolaminas sobre 5 veces su valor normal). La mayoría de los médicos solo solicitan el estudio de metabolitos en orina para descartar una de estas dos patologías.

En Venezuela desde hace más de 25 años en la sección de psicofarmacología de la Universidad Central de Venezuela (UCV) se viene practicando el estudio de neurotransmisores en plasma por el método HPLC (pioneros en este estudio). Por otro lado se han logrado medir las concentraciones de serotonina dentro de las plaquetas y fuera de las plaquetas (serotonina total y libre respectivamente) en nanogramos. Hay más de 200 publicaciones en revistas científicas internacionales donde se encuentran los resultados que relacionan los niveles de neurotransmisores y múltiples patologías humanas. Pocos centros de investigación en el mundo miden estos parámetros en un solo estudio.

La noradrenalina que se encuentra en el plasma un 90% de ella viene del tallo cerebral específicamente del núcleo noradrenérgico A5 a través de los terminales simpáticos. Solo un 10% es adrenal. La adrenalina en el plasma en cambio el 100% viene de la glándula suprarrenal ( no es un aporte de los terminales simpáticos como la noradrenalina, solo es aportada por la adrenal). La dopamina en el plasma un 60 a 70 % es adrenal el resto es de los terminales simpáticos. La serotonina que se mide es en su gran mayoría dentro de las plaquetas y representa el 99% de la serotonina total, el resto es medido fuera de la plaqueta que es la serotonina libre y representa el 1% de la total. El triptófano que se mide en el plasma tiene una correlación positiva con la actividad serotonérgica del rafe dorsal ubicado en el tallo cerebral.

En resumen los neurotransmisores deben medirse por el método de HPLC, los metabolitos o la medición en orina no es tan confiable como la medición en plasma al menos estemos buscando una patología tipo carcinoide o feocromocitoma. Los neurotransmisores en plasma son una guía valiosa para el tratamiento neuroinmunológico de diversas enfermedades psiquiátricas y orgánicas.