domingo, 17 de junio de 2012

Uso de los medicamentos "fuera de la etiqueta".

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Las medicinas en los últimos 60 años han sido etiquetadas con un rótulo que cada día es más fuerte y eso logra confundir al médico y al paciente. Vamos a poner como ejemplo a los "ansiolíticos". Yo entiendo que deben tener un nombre para clasificarlos pero eso no significa que su uso sea exclusivamente para lo que dice la etiqueta, por eso existe el "uso fuera de la etiqueta" o unlabeled uses. Ese uso tiene que ver con su mecanismo de acción que produce otros efectos y se observa con muchas drogas y no solamente con los ansiolíticos. Vamos a ver unos ejemplos: Los "ansiolíticos" se indican para los pacientes con ansiedad (no estoy de acuerdo con esa indicación), pero también se utilizan como "anticonvulsivantes" pero no tienen esa etiqueta. El mejor ejemplo es el diazepam que también se utiliza como "relajante muscular" y no tiene esa etiqueta. También algunas benzodiacepinas de acción corta relajan el músculo liso  y tampoco tienen ese rótulo. Las utilizan para inducir sueño y tampoco están etiquetadas como "inductoras del sueño". Pongo como primer ejemplo las benzodiacepinas (que evito indicar por su efecto adictivo) porqué los médicos y la industria ven como "normal" que este tipo de drogas que tienen solo una etiqueta también se utilicen para otras afecciones, pero cuando un médico utiliza otro tipo de medicamento para una indicación diferente a la de la etiqueta en general es criticado y hasta mal visto. En realidad las etiquetas antes eran colocadas por los farmacólogos que descubrían y clasificaban las drogas. Las benzodiacepinas eran clasificadas como drogas hipnóticas pero con otros efectos como relajar los músculos, sedante (por lo que la utilizan para dormir y para producir sedación superficial y profundo en la anestesia y procedimientos invasivos), anticonvulsivantes, etc.  Toda la comunidad médica acepta estos usos "fuera de la etiqueta". Vamos a ver otros ejemplos de los más aceptados: La Aspirina: En realidad ya se usaba como analgésica y antiinflamatoria en su forma natural desde el siglo V antes de Cristo y en el siglo XVIII se comenzó a utilizar en un te de Sauce blanco como antipirético. Para esa época no existía la industria farmacéutica y todos utilizaban el te sin un rótulo solo por la observación de las virtudes de la corteza de ese árbol. Cuando se logra aislar definitivamente la aspirina y se logra producir quimicamente (laboratorios Bayer), con el tiempo se le van encontrando otros usos más interesantes y que llegan hasta ser más importantes que para los usos al inicio (antipirético y antinflamatorio). Se trata de su uso como "antiagregante plaquetario". Hoy en día se consumen millones de toneladas de aspirina al año por su efecto antiagregante y no como antipirético o analgésico (también es debido a que salieron otros AINES o antinflamatorios que producen menos efectos secundarios y eso desplazó a la aspirina). Este es otro ejemplo del uso "fuera de la etiqueta" aceptado por la comunidad médica mundial. Es decir que si un médico ve a un paciente tomando aspirina como preventivo para un ACV o Infarto del miocardio siempre estará de acuerdo (que su verdadera indicación preventiva es solamente si el pacientes ya presentó una de esas enfermedades es decir se ha demostrado que sirven para evitar un segundo ACV o infarto del miocardio). Vamos con otro ejemplo: El Gabapentin o neurontin. La industria farmacéutica invirtió miles de millones de dólares para demostrar que ese medicamento tenía utilidad como "anticonvulsivante", por supuesto la FDA aprobó su utilización y aceptó los trabajos que demostraban que servía como anticonvulsivante. Hoy en día para lo que menos se utiliza es para anticonvulsivante porqué no sirve para tratar esa afección y en cambio se promociona su uso como "antineurítico" que significa que quita el dolor de tipo neural. Se quiere también utilizar en los trastornos bipolares (me imagino que le van a poner la etiqueta de "estabilizador del humor"). Ese medicamento ayuda muy poco a los pacientes con dolor (logra un efecto a corto plazo pero luego apaga los circuitos de analgesia naturales y el paciente termina tomando mayor cantidad sin obtener resultados). Pero la industria que lo produce necesita, está urgida en recuperar el dinero que invirtió para demostrar que era anticonvulsivante. Bueno esos son ejemplos de medicamentos con uso fuera de la etiqueta que son ampliamente aceptados por la comunidad médica mundial. ¿Por qué eso es así?
Po lo que acabo de mencionar. Cuando un medicamento no cumple con el efecto esperado y ya fue aprobado por la FDA la misma industria promociona su uso fuera de la etiqueta para poder recuperar su inversión y obtener ganancias lógicas de una empresa comercial que ya hizo una inversión. El problema es que existen muchas otras drogas que tienen un efecto maravilloso cuando es indicado fuera de la etiqueta y la mayoría de la comunidad médica mundial no lo entiende o no lo acepta porqué no se le hizo esa promoción (generalmente no se le hace la promoción porqué son medicamentos antiguos y ya los producen cientos de industrias farmacéuticas, ya perdieron la patente las que crearon el medicamento, es decir no es rentable promocionarlos). Estoy haciendo este resumen porqué yo tengo la tendencia a indicar medicamentos fuera de la etiqueta y voy a dar varios ejemplos y explicar su mecanismo para que cuando los pacientes sean alertados por el farmaceuta "ese medicamento es para la tos" o "ese medicamento es un "antidepresivo", etc. ellos puedan entender mi punto de vista y entiendan que el medicamento no es un "antidepresivo" o un "antineurítico", etc. sino un medicamento que produce muchos efectos y por razones comerciales solo tienen una etiqueta (la FDA exige mucho dinero para aprobar el uso etiquetado de las drogas y la industria invierte muchísimo dinero para ponerle una etiqueta a una droga).
El Symmetrel (nombre comercial) o Amantidine: Yo ya lo usaba como antiparkinsoniano desde los anos 90. Ese efecto fue el que se dio a conocer en las investigaciones del fármaco en los años 70, pero en los 80 sale al mercado aprobado como droga antiviral, imagínense un medicamento que es para el parkinson y de pronto se aprueba para las gripes y otras enfermedades virales. Siempre había impresión de los médicos al ver mi indicación pero a finales de los 90 fue aprobada contra el parkinson (no es tan efectiva como antiviral y las dosis que sugerían indicaran los médicos eran muy altas y daban muchos efectos secundarios) fue prácticamente un fracaso como antiviral. Hoy en día por muchos estudios que se vienen haciendo se sabe es anti-stress (baja la adrenalina) y neuroprotector (por su suave bloqueo de los receptores NMDA). Como lo de la parte neuroprotectora es muy importante se decidió crear un derivado del amantidine y por lo tanto inventar una "droga nueva" se trata del EBIXA (nombre comercial) que es el memantine (su estructura es muy parecida al amantidine) y se le hace promoción constantemente en congresos y en programas de televisión. Me atrevo a decir que el efecto más importante del amantidine es el de bajar la adrenalina en los estresados y aumentar la dopamina en los pacientes con parkinson. 
El catapresan (nombre comercial) o clonidina: Se trata de otro fármaco que salió al mercado como antihipertensivo de acción central. Se trata de un excelente medicamento que disminuye la actividad simpática neural y adrenal (frena el sistema nervioso simpático solamente si se encuentra hiperactivo). Ese sistema es parte del sistema nervioso autónomo (el que trabaja sin nuestro conciente y mantiene nuestras funciones). Cuando hay stress el sistema simpático puede aumentar la tensión arterial por intermedio de la noradrenalina elevada o la adrenalina elevada, aumento del simpático neural o adrenal respectivamente.  La clonidina baja esa hiperactividad pero por otro lado ya se sabe que los niños hiperquinéticos tienen el sistema simpático neural muy activo y que la clonidina utilizada en estos niños por muchos grupos de estudios mostraron excelentes resultados. Hoy en día muchos centros la utilizan en niños hiperquinéticos pero no hay nada de promoción porqué no es rentable para las industrias farmacéuticas que la producen. Nunca se escuchará en un congreso actual de psiquiatria a un ponente mostrando las bondades de este medicamento en esta enfermedad. Igual sucede en su efecto para aumentar la hormona de crecimiento, como sedante, relajante muscular,  como antipsicótico y antiagresivo, antidiarreico, inductor del sueño y menormente un efecto que tiene antimaníaco. Pocos médicos conocen estas otras acciones de la clonidina. La mayoría lo reconoce solo como un antihipertensivo y ya. Sobre todo los cardiólogos. Nosotros publicamos hace muchos años sus efectos en la pancreatitis y eso nunca se promocionó. Lo único que se hizo fue inventar otro medicamento que fuera muy parecido a la clonidina, se trata del sirdalud (nombre comercial) o Tizanidina: Su estructura química es muy parecida  ala de la clonidina yo diría que es idéntico. Entró al mercado como "relajante muscular" y muchos médicos han visto que es excelente para inducir sueño y para tratar las migrañas y los pacientes comentan que se sienten sedados. Sus efectos secundarios son los mismos de la clonidina: boca seca y puede bajar la tensión arterial. Casi ningún médico sabe que es idéntico a la clonidina.
El Robitessindem (nombre comercial) o Dextrometorfano: En el mercado es un antitusígeno pero toda la comunidad científica mundial lo reconoce por su efecto cerebral (bloqueo de los receptores NMDA y aumento de la serotonina en agunos rafes del tallo cerebral) que tiene que ver con aumento de la serotonina, analgesia y neuroprotección. Yo lo indico como parte de tratamientos analgésicos y no como antitusígeno. Los médicos en general lo reconocen como antitusígeno y dudan de sus otros efectos. El disminuye la tos porqué disminuye la acción de una sustancia en la médula espinal que se llama sustancia P y que también está relacionada con el dolor. Lo mismo sucede con la serotonina que al aumentar ese neurotransmisor el activa los mecanismos de analgesia relacionados con las endorfinas.
El Yohimbine que viene siendo utilizado desde nuestros ancestros en latinoamérica, especificamente en la selva del Brasil como "afrodisíaco" (de una planta que se llama quebracho) y en África occidental de la corteza de un árbol llamado Yohimbe, fue aprobada hace bastante tiempo por la FDA con el nombre de yohimbine hidrocloride. Se aprobó para la impotencia pero sus acciones son las dependientes de aumentar la actividad de un núcleo del tallo cerebral que se llama locus cerúleus lo que garantiza un efecto Pro cognitivo mejorando la memoria, reflexión, concentración y atención. Eso se logra a dosis muy bajitas de hasta 1 mgr al día que no tienen nada que ver con las dosis utilizadas para la impotencia (hasta 10 mgr al día). También ayuda a los pacientes con narcolepsia que se quedan dormidos en todos lados. Solo tiene una aprobación de la FDA y no hay promoción para esos otros efectos que como yo digo son maravillosos.
En otro capítulo mencionaré otros medicamentos. La lista es bastante larga.


2 comentarios:

VICTORRES dijo...

Excelente y Pedagógico artículo del Dr. Héctor Jara (como a los que nos tiene acostumbrado siempre con sus publicaciones) que debería interesar tanto a médicos como a pacientes en general y sobre todo al comenzar una medicación para tratar una "nueva" dolencia. Me permito postearlo en mi modesto blog para cumplir con mi intención de transmitir información interesante como esta. Mil Gracias Doctor Jara. Reciba un afectuoso saludo de mi parte. Namaste.

Héctor dijo...

Gracias por tus comentarios amigo. Seguimos trabajando.
Saludos